Fragebogen Anspruchsteller

1. Angaben zu Ihrer Person / Firma
Name (Herr / Frau / Firma) *
Straße *
PLZ *
Ort *
Branche
Telefon
Handy
Fax
E-Mail *
Bankleitzahl
Kontonummer
Bank
Kontoinhaber
Versicherungsschein-Nr. *
Versicherer
2. Angaben zum Versicherungsnehmer
Name (Nachname/Firma)
Vorname
Straße
PLZ
Ort
Telefon
Handy
E-Mail
Amtliches Kennzeichen
3. Angaben zum Schaden
Schadentag *
Uhrzeit *
Schadenort *
Kostenbelege der vom Schadenbetroffenen Sachen
Bitte Belege beifügen
Bitte schildern Sie ausführlich den Schadenhergang
ggfls. Zusatzdaten zum Schaden beifügen
Gegen wen erheben Sie Ansprüche und wie begründen Sie diese?
Andere am Unfall beteiligte Verkehrsteilnehmer (Name, Anschrift, amtliches Kennzeichen)
4. Polizeiliche Aufnahme
Wurde der Schaden polizeilich aufgenommen?
Welcher Polizeidienststelle haben Sie den Schaden gemeldet?
Gemeldet am (Datum und Uhrzeit)
Aktenzeichen
Gab es Zeugen?
Name und Anschrift der Zeugen
5. Angaben zu Personenschäden
Sind Personenschäden aufgetreten?
Vor- und Nachname der verletzten Person
Telefon
E-Mail
Art der Verletzung
Behandelnder Arzt
Krankenhaus
Hatte die verletzte Person einen Sicherheitsgurt angelegt?
Die verletzte Person ist einverstanden, dass die behandelnden Ärzte Auskünfte und Gutachten der betreffenden Versicherungsgesellschaft erteilen?
6. Angaben zu Sachschaeden
Welche Sachen oder Gegenstände wurden beschädigt und waren daran bereits Vorschäden vorhanden (falls ja, welche?)?
Wer ist der Eigentümer der beschädigten Sache bzw. der Gegenstände?
Gehören diese zum Betriebsvermögen?
Bitte beschreiben Sie Art und Umfang der Beschädigung:
Bitte geben Sie Anschaffungszeitpunkt und –preis an:
Wie hoch ist die voraussichtliche Reparaturdauer und die Reparaturkosten?
Die beschädigte Sache kann besichtigt werden bei: (bitte Name, Anschrift und Telefonnummer angeben)
Hat bereits eine Besichtigung stattgefunden?
Falls ja, durch wen?
Wie soll abgerechnet werden? nach
Ist das Fahrzeug geleast?
Falls ja, bitte Leasinggeber benennen:
7. Bei beschädigten Fahrzeugen zusätzlich zu beantworten:
Fahrzeugart
Fabrikat / Hersteller
Baujahr
Kilometer-Stand
Amtliche Kennzeichen
Wie viele Vorbesitzer?

Ich versichere, alle Fragen nach bestem Wissen wahrheitsgemäß und vollständig beantwortet zu haben. Bewusst unwahre oder unvollständige Angaben können auch dann zum Verlust des Versicherungsschutzes führen, wenn sie keinen Einfluss auf die Feststellung des Versicherungsfalls oder an die Feststellung bzw. den Umfang der Versicherungsleistung haben.

Kann der Eigentümer der vom Schaden betroffenen Sachen bei der Wiederbeschaffung / Reparatur Vorsteuer abziehen?
Vielen Dank für Ihre Mithilfe.
Ort, Datum