Schadenmeldung Unfall – DAISS Versicherungsmakler GmbH

Schadenmeldung Unfall

1. Angaben zu Ihrer Person / Firma
Name (Herr / Frau / Firma) *
Straße *
PLZ *
Ort *
Branche
Telefon
Handy
Fax
E-Mail *
Bankleitzahl
Kontonummer
Bank
Versicherungsschein-Nr. *
Versicherer
2. Angaben zum Schaden
Schadentag *
Uhrzeit *
Schadenort *
Art des Unfalls *
  Unfall bei Tätigkeit im Haushalt
  Unfall im eigenen häuslichen Bereich
  Wegeunfall
  Berufs- oder Schulunfall
  Sonstiger Unfall
Schadenhergang (bitte ausführlich schildern)
gegebenenfalls Zusatzblatt beifügen
Art der Verletzung(en)
Besteht oder bestand eine Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit?
Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit von bis
Lag eine stationäre Behandlung vor?
Stationäre Behandlung von bis
Wann war die erste Behandlung?
Name und Anschrift des Arztes / Krankenhauses
Krankheiten (auch frühere) / Gebrechen / frühere Unfälle?
Bitte Art der Krankheit und Zeitpunkt angeben
Bestehen noch weitere Unfallversicherungen?
Bitte geben Sie die Unfallversicherungen inkl. Vertragsnummer und Versicherungsgesellschaft an (bitte auch Erloschene angeben)
War die verletzte Person Fahrzeuglenker?
War die verletzte Person im Besitz der erforderlichen Fahrscheinerlaubnis?
3. Polizeiliche Aufnahme
Wurde der Schaden polizeilich aufgenommen?
Welcher Polizeidienststelle haben Sie den Schaden gemeldet?
Gemeldet am (Datum und Uhrzeit)
Aktenzeichen
Gab es Zeugen?
Name und Anschrift der Zeugen
4. Bei Personenschäden
Sind Personenschäden aufgetreten?
Art der Verletzung
Behandelnder Arzt
Krankenhaus
Hatte die verletzte Person in den letzten 12 Stunden vor dem Unfall alkoholische Getränke, Medikamente oder Rauschmittel zu sich genommen?
Bitte genauer beschreiben
Wurde eine Drogenkontrolle durchgeführt?
Wurde eine Blutprobe entnommen?
Mit welchem Ergebnis (in Promille)?
Die verletzte Person ist einverstanden, dass die behandelnden Ärzte Auskünfte und Gutachten der betreffenden Versicherungsgesellschaft erteilen?

Wichtig: Die Ärzte, die den Versicherten - auch aus anderen Anlässen - behandelt oder untersucht haben sowie alle beteiligten Versicherer werden ermächtigt, erforderliche Auskünfte zu geben.

Ich versichere, alle Fragen nach bestem Wissen wahrheitsgemäß und vollständig beantwortet zu haben. Bewusst unwahre oder unvollständige Angaben können auch dann zum Verlust des Versicherungsschutzes führen, wenn sie keinen Einfluss auf die Feststellung des Versicherungsfalls oder an die Feststellung bzw. den Umfang der Versicherungsleistung haben.

Vielen Dank für Ihre Mithilfe.
Ort, Datum