Schadenmeldung Einbruchdiebstahl – DAISS Versicherungsmakler GmbH

1. Angaben zu Ihrer Person / Firma

Name (Herr / Frau / Firma) *

Straße *

PLZ *

Ort *

Branche

Telefon

Handy

Fax

E-Mail *

Bankleitzahl

Kontonummer

Bank

Versicherungsschein-Nr. *

Versicherer

2. Angaben zum Schaden

Geschätzte Schadenhöhe

Schadentag *

Uhrzeit *

Schadenort *

Schadenschilderung

gfls. Zusatzblatt oder Dateien beifügen

3. Polizeiliche Aufnahme

Wurde der Schaden polizeilich aufgenommen?

Welcher Polizeidienststelle haben Sie den Schaden gemeldet?

Gemeldet am (Datum und Uhrzeit)

Aktenzeichen

Gab es Zeugen?

Name und Anschrift der Zeugen

Wurde der Täter ermittelt?

Name und bekannte Daten des Täters

4. Angaben zu betroffenen Gegenständen

Verzeichnis der vom Schaden betroffenen Gegenstände (bitte Stückzahl, Gegenstand, Eigentümer, Anschaffungszeitpunkt, Anschaffungswert, Neuwert / Wiederbeschaffungswert und Reparatur bzw. Reinigungskosten angeben - ggfls Zusatzblatt beifügen)

gfls. Liste bzw. Verzeichnis der vom Schaden betroffenen Gegenstände beifügen

Hinweis: Die beschädigten Gegenständesind bis zum Abschluss der Regulierung durch die Gesellschaft aufzubewahren!

Kostenbelege der vom Schadenbetroffenen Sachen

Bitte Belege beifügen

5. Bei Schäden durch Einbruchdiebstahl

Wurde der Schaden durch Einbruchdiebstahl verübt?

Wodurch wurde der Schaden verursacht?

  Einbruchdiebstahl
  Einbruch in Schaukästen / Vitrinen
  Diebstahl Wäsche auf der Leine, Gartenmöbel / Gartengeräte
  Raub innerhalb eines Gebäudes / Grundstücks
  Einbruch in Schaufenster
  Mutwillige Zerstörung, Vandalismus
  Diebstahl von Kfz-Inhalt
  Raub auf Transportwegen

Wie waren die Türen bzw. Fenster, durch die der Einbruch verübt wurde, gesichert? (Zylinderschloss, Gitter usw.)

In welchem der versicherten Räume bzw. In welchen Behältnissen befanden sich die entwendeten Gegenstände?

Welche Einbruchspuren sind an den versicherten Räumen sichtbar und welche Beschädigungen liegen an den Behältnissen vor?

Wurden falsche Schlüssel oder andere Werkzeuge verwendet?

6. Bei Hausratschäden außerhalb der Wohnung

Liegt ein Hausratschaden außerhalb der Wohnung vor?

Befanden sich die Sachen vorübergehend oder ständig außerhalb der Wohnung?

Seit wann befanden sich die Sachen außerhalb der Wohnung?

Auswelchem Grund befanden sich die Sachen außerhalb der Wohnung?

7. Bei Schäden durch Erbrechen von Kraftfahrzeugen

Liegt ein Schaden durch Erbrechen von Kraftfahrzeugen vor?

Befand sich das Fahrzeug zur Tatzeit auf der Straße?

Wenn nicht auf der Straße, wo sonst?

War der angegebene Abstellplatz verschlossen?

Wann wurde das Fahrzeug dort abgestellt? (Datum und Uhrzeit)

Wann sollte es wieder benutzt werden? (Datum und Uhrzeit)

War das Fahrzeug abgeschlossen?

8. Weitere Versicherungen

Bestehen noch andere Versicherungen mit Einschluss von Einbruchdiebstahl- oder Raubschäden? *

Waren Sie bereits in den letzten 5 Jahren von Einbruchdiebstahl- oder Raubschäden betroffen? (Hinweis: Auch nicht versicherte Schäden sind anzugeben) *

Welche Versicherungen?

Es besteht nachfolgende Versicherung:

Bei welchem Versicherer bestehen die Versicherungen und wie lauten die Vertragsnummern? (bitte genau angeben)

Wer ist der Versicherungsnehmer?

Wurden bei diesen Versicherungsgesellschaften Ersatzansprüche gestellt? (Falls ja, bitte Höhe angeben)

Wie hoch sind die Versicherungssummen dieser Verträge? (in EUR)

Gesamte Schadenhöhe bzw. Auflistung

Welche Versicherer haben die Schäden reguliert und wie hoch waren die Entschädigungen? (Bitte Versicherer und Entschädigungsleistungen angeben)

Ich versichere, alle Fragen nach bestem Wissen wahrheitsgemäß und vollständig beantwortet zu haben. Bewusst unwahre oder unvollständige Angaben können auch dann zum Verlust des Versicherungsschutzes führen, wenn sie keinen Einfluss auf die Feststellung des Versicherungsfalls oder an die Feststellung bzw. den Umfang der Versicherungsleistung haben.

Für Unternehmer im Sinne des Umsatzsteuergesetzes (Mehrwertsteuer):

Kann der Eigentümer der vom Schaden betroffenen Sachen bei der Wiederbeschaffung / Reparatur Vorsteuer abziehen?

Vielen Dank für Ihre Mithilfe.

Ort, Datum