29. Dezember 2011 DAISS Versicherungsmakler GmbH Schadenmeldung Einbruchdiebstahl Schadenmeldung Einbruchdiebstahl 1. Angaben zu Ihrer Person / Firma Name (Herr / Frau / Firma) * Straße * PLZ * Ort * Branche Telefon Handy Fax E-Mail * Bankleitzahl Kontonummer Bank Versicherungsschein-Nr. * Versicherer 2. Angaben zum Schaden Geschätzte Schadenhöhe bis EUR 250,- bis EUR 500,- bis EUR 750,- bis EUR 1.000,- bis EUR 2.500,- bis EUR 5.000,- über EUR 5.000,- Schadentag * Uhrzeit * Schadenort * Schadenschilderung gfls. Zusatzblatt oder Dateien beifügen 3. Polizeiliche Aufnahme Wurde der Schaden polizeilich aufgenommen? JaNein Welcher Polizeidienststelle haben Sie den Schaden gemeldet? Gemeldet am (Datum und Uhrzeit) Aktenzeichen Gab es Zeugen? JaNein Name und Anschrift der Zeugen Wurde der Täter ermittelt? NeinJa Name und bekannte Daten des Täters 4. Angaben zu betroffenen Gegenständen Verzeichnis der vom Schaden betroffenen Gegenstände (bitte Stückzahl, Gegenstand, Eigentümer, Anschaffungszeitpunkt, Anschaffungswert, Neuwert / Wiederbeschaffungswert und Reparatur bzw. Reinigungskosten angeben - ggfls Zusatzblatt beifügen) gfls. Liste bzw. Verzeichnis der vom Schaden betroffenen Gegenstände beifügen Hinweis: Die beschädigten Gegenständesind bis zum Abschluss der Regulierung durch die Gesellschaft aufzubewahren! Kostenbelege der vom Schadenbetroffenen Sachen liegen beiwerden nachgereicht Bitte Belege beifügen 5. Bei Schäden durch Einbruchdiebstahl Wurde der Schaden durch Einbruchdiebstahl verübt? JaNein Wodurch wurde der Schaden verursacht? Einbruchdiebstahl Einbruch in Schaukästen / Vitrinen Diebstahl Wäsche auf der Leine, Gartenmöbel / Gartengeräte Raub innerhalb eines Gebäudes / Grundstücks Einbruch in Schaufenster Mutwillige Zerstörung, Vandalismus Diebstahl von Kfz-Inhalt Raub auf Transportwegen Wie waren die Türen bzw. Fenster, durch die der Einbruch verübt wurde, gesichert? (Zylinderschloss, Gitter usw.) In welchem der versicherten Räume bzw. In welchen Behältnissen befanden sich die entwendeten Gegenstände? Welche Einbruchspuren sind an den versicherten Räumen sichtbar und welche Beschädigungen liegen an den Behältnissen vor? Wurden falsche Schlüssel oder andere Werkzeuge verwendet? JaNein 6. Bei Hausratschäden außerhalb der Wohnung Liegt ein Hausratschaden außerhalb der Wohnung vor? JaNein Befanden sich die Sachen vorübergehend oder ständig außerhalb der Wohnung? vorübergehendständig Seit wann befanden sich die Sachen außerhalb der Wohnung? Auswelchem Grund befanden sich die Sachen außerhalb der Wohnung? 7. Bei Schäden durch Erbrechen von Kraftfahrzeugen Liegt ein Schaden durch Erbrechen von Kraftfahrzeugen vor? JaNein Befand sich das Fahrzeug zur Tatzeit auf der Straße? JaNein Wenn nicht auf der Straße, wo sonst? Sammelgarage unbewachter Parkplatz bewachter Parkplatz Parkhaus Hofraum Tiefgarage Einzelgarage War der angegebene Abstellplatz verschlossen? JaNein Wann wurde das Fahrzeug dort abgestellt? (Datum und Uhrzeit) Wann sollte es wieder benutzt werden? (Datum und Uhrzeit) War das Fahrzeug abgeschlossen? JaNein 8. Weitere Versicherungen Bestehen noch andere Versicherungen mit Einschluss von Einbruchdiebstahl- oder Raubschäden? * ...JaNein Waren Sie bereits in den letzten 5 Jahren von Einbruchdiebstahl- oder Raubschäden betroffen? (Hinweis: Auch nicht versicherte Schäden sind anzugeben) * ...NeinJa Welche Versicherungen? Geschäftsversicherungen Hausratversicherung Glasversicherungen Reisegepäckversicherung Valorenversicherung Es besteht nachfolgende Versicherung: Bei welchem Versicherer bestehen die Versicherungen und wie lauten die Vertragsnummern? (bitte genau angeben) Wer ist der Versicherungsnehmer? Wurden bei diesen Versicherungsgesellschaften Ersatzansprüche gestellt? (Falls ja, bitte Höhe angeben) Wie hoch sind die Versicherungssummen dieser Verträge? (in EUR) Gesamte Schadenhöhe bzw. Auflistung Welche Versicherer haben die Schäden reguliert und wie hoch waren die Entschädigungen? (Bitte Versicherer und Entschädigungsleistungen angeben) Ich versichere, alle Fragen nach bestem Wissen wahrheitsgemäß und vollständig beantwortet zu haben. Bewusst unwahre oder unvollständige Angaben können auch dann zum Verlust des Versicherungsschutzes führen, wenn sie keinen Einfluss auf die Feststellung des Versicherungsfalls oder an die Feststellung bzw. den Umfang der Versicherungsleistung haben. Für Unternehmer im Sinne des Umsatzsteuergesetzes (Mehrwertsteuer): Kann der Eigentümer der vom Schaden betroffenen Sachen bei der Wiederbeschaffung / Reparatur Vorsteuer abziehen? JaNein Vielen Dank für Ihre Mithilfe. Ort, Datum
