Schadenmeldung Feuer – DAISS Versicherungsmakler GmbH

1. Angaben zu Ihrer Person / Firma

Name (Herr / Frau / Firma) *

Straße *

PLZ *

Ort *

Branche

Telefon

Handy

Fax

E-Mail *

Bankleitzahl

Kontonummer

Bank

Kontoinhaber

Versicherungsschein-Nr. *

Versicherer

2. Angaben zum Schaden

Geschätzte Schadenhöhe

Schadentag *

Uhrzeit *

Schadenort *

Schadenschilderung

gfls. Zusatzblatt oder Dateien beifügen

3. Polizeiliche Aufnahme

Wurde der Schaden polizeilich aufgenommen?

Welcher Polizeidienststelle haben Sie den Schaden gemeldet?

Gemeldet am (Datum und Uhrzeit)

Aktenzeichen

Gab es Zeugen?

Name und Anschrift der Zeugen

Wurde der Täter ermittelt?

Name und bekannte Daten des Täters

4. Angaben zu betroffenen Gegenständen

Verzeichnis der vom Schaden betroffenen Gegenstände (bitte Stückzahl, Gegenstand, Eigentümer, Anschaffungszeitpunkt, Anschaffungswert, Neuwert / Wiederbeschaffungswert und Reparatur bzw. Reinigungskosten angeben - ggfls Zusatzblatt beifügen)

gfls. Liste bzw. Verzeichnis der vom Schaden betroffenen Gegenstände beifügen

Hinweis: Die beschädigten Gegenständesind bis zum Abschluss der Regulierung durch die Gesellschaft aufzubewahren!

Kostenbelege der vom Schadenbetroffenen Sachen

Bitte Belege beifügen

5. Bei Feuerschäden

Ist der Schaden durch Feuer entstanden?

Wodurch wurde der Schaden verursacht?

  durch Glut oder Wärme (Streichholz, Zigarette o. ä.)
  durch Kurzschluss
  durch Blitzschlag

Bei Schäden durch Blitzschlag:

Sind Einschlagspuren am Gebäude sichtbar?

Bitte beschreiben Sie die sichtbaren Schäden

Sind Blitzschutzeinrichtungen vorhanden?

Weist die elektronische Stromversorgung des Gebäudes Schäden auf?

Bitte beschreiben Sie die Schäden der Stromversorgung

6. Bei Schadenverursacher

Ist der Schaden durch einen Schadenverursacher entstanden?

Wer hat den Schaden verursacht?

Nachname

Vorname

Straße

PLZ / Ort

Besteht für den Schadenverursacher eine Haftpflichtversicherung?

Bei welcher Versicherungsgesellschaft besteht die Haftpflichtversicherung?

Wie lautet die Versicherungsscheinnummer?

Wer ist der Versicherungsnehmer?

Wurde diesem Versicherer der Schaden gemeldet?

Wer ist Eigentümer des Gebäudes / der Wohnung, in dem der Schaden entstand?

7. Bei Hausratschäden außerhalb der Wohnung

Besteht ein Hausratschaden außerhalb der Wohnung?

Befanden sich die Sachen vorübergehend oder ständig außerhalb der Wohnung?

Seit wann befanden sich die Sachen außerhalb der Wohnung?

Aus welchem Grund befanden sich die Sachen außerhalb der Wohnung?

Ich versichere, alle Fragen nach bestem Wissen wahrheitsgemäß und vollständig beantwortet zu haben. Bewusst unwahre oder unvollständige Angaben können auch dann zum Verlust des Versicherungsschutzes führen, wenn sie keinen Einfluss auf die Feststellung des Versicherungsfalls oder an die Feststellung bzw. den Umfang der Versicherungsleistung haben.

Für Unternehmer im Sinne des Umsatzsteuergesetzes (Mehrwertsteuer):

Kann der Eigentümer der vom Schaden betroffenen Sachen bei der Wiederbeschaffung / Reparatur Vorsteuer abziehen?

Vielen Dank für Ihre Mithilfe.

Ort, Datum