29. Dezember 2011 DAISS Versicherungsmakler GmbH Schadenmeldung Feuer Schadenmeldung Feuer 1. Angaben zu Ihrer Person / Firma Name (Herr / Frau / Firma) * Straße * PLZ * Ort * Branche Telefon Handy Fax E-Mail * Bankleitzahl Kontonummer Bank Kontoinhaber Versicherungsschein-Nr. * Versicherer 2. Angaben zum Schaden Geschätzte Schadenhöhe bis EUR 250,- bis EUR 500,- bis EUR 750,- bis EUR 1.000,- bis EUR 2.500,- bis EUR 5.000,- über EUR 5.000,- Schadentag * Uhrzeit * Schadenort * Schadenschilderung gfls. Zusatzblatt oder Dateien beifügen 3. Polizeiliche Aufnahme Wurde der Schaden polizeilich aufgenommen? JaNein Welcher Polizeidienststelle haben Sie den Schaden gemeldet? Gemeldet am (Datum und Uhrzeit) Aktenzeichen Gab es Zeugen? JaNein Name und Anschrift der Zeugen Wurde der Täter ermittelt? NeinJa Name und bekannte Daten des Täters 4. Angaben zu betroffenen Gegenständen Verzeichnis der vom Schaden betroffenen Gegenstände (bitte Stückzahl, Gegenstand, Eigentümer, Anschaffungszeitpunkt, Anschaffungswert, Neuwert / Wiederbeschaffungswert und Reparatur bzw. Reinigungskosten angeben - ggfls Zusatzblatt beifügen) gfls. Liste bzw. Verzeichnis der vom Schaden betroffenen Gegenstände beifügen Hinweis: Die beschädigten Gegenständesind bis zum Abschluss der Regulierung durch die Gesellschaft aufzubewahren! Kostenbelege der vom Schadenbetroffenen Sachen liegen beiwerden nachgereicht Bitte Belege beifügen 5. Bei Feuerschäden Ist der Schaden durch Feuer entstanden? JaNein Wodurch wurde der Schaden verursacht? durch Glut oder Wärme (Streichholz, Zigarette o. ä.) durch Kurzschluss durch Blitzschlag Bei Schäden durch Blitzschlag: Sind Einschlagspuren am Gebäude sichtbar? JaNein Bitte beschreiben Sie die sichtbaren Schäden Sind Blitzschutzeinrichtungen vorhanden? JaNein Weist die elektronische Stromversorgung des Gebäudes Schäden auf? JaNein Bitte beschreiben Sie die Schäden der Stromversorgung 6. Bei Schadenverursacher Ist der Schaden durch einen Schadenverursacher entstanden? JaNein Wer hat den Schaden verursacht? Nachname Vorname Straße PLZ / Ort Besteht für den Schadenverursacher eine Haftpflichtversicherung? JaNein Bei welcher Versicherungsgesellschaft besteht die Haftpflichtversicherung? Wie lautet die Versicherungsscheinnummer? Wer ist der Versicherungsnehmer? Wurde diesem Versicherer der Schaden gemeldet? JaNein Wer ist Eigentümer des Gebäudes / der Wohnung, in dem der Schaden entstand? 7. Bei Hausratschäden außerhalb der Wohnung Besteht ein Hausratschaden außerhalb der Wohnung? JaNein Befanden sich die Sachen vorübergehend oder ständig außerhalb der Wohnung? vorübergehendständig Seit wann befanden sich die Sachen außerhalb der Wohnung? Aus welchem Grund befanden sich die Sachen außerhalb der Wohnung? Ich versichere, alle Fragen nach bestem Wissen wahrheitsgemäß und vollständig beantwortet zu haben. Bewusst unwahre oder unvollständige Angaben können auch dann zum Verlust des Versicherungsschutzes führen, wenn sie keinen Einfluss auf die Feststellung des Versicherungsfalls oder an die Feststellung bzw. den Umfang der Versicherungsleistung haben. Für Unternehmer im Sinne des Umsatzsteuergesetzes (Mehrwertsteuer): Kann der Eigentümer der vom Schaden betroffenen Sachen bei der Wiederbeschaffung / Reparatur Vorsteuer abziehen? JaNein Vielen Dank für Ihre Mithilfe. Ort, Datum
