Schadenanzeige Leitungswasser-Sturm – DAISS Versicherungsmakler GmbH

1. Angaben zu Ihrer Person / Firma

Name (Herr / Frau / Firma) *

Straße *

PLZ *

Ort *

Branche

Telefon

Handy

Fax

E-Mail *

Bankleitzahl

Kontonummer

Bank

Versicherungsschein-Nr. *

Versicherer

2. Angaben zum Schaden

Geschätzte Schadenhöhe

Schadentag *

Uhrzeit *

Schadenort *

Schadenschilderung

gfls. Zusatzblatt oder Dateien beifügen

3. Angaben zu betroffenen Gegenständen

Verzeichnis der vom Schaden betroffenen Gegenstände (bitte Stückzahl, Gegenstand, Eigentümer, Anschaffungszeitpunkt, Anschaffungswert, Neuwert / Wiederbeschaffungswert und Reparatur bzw. Reinigungskosten angeben - ggfls Zusatzblatt beifügen)

gfls. Liste bzw. Verzeichnis der vom Schaden betroffenen Gegenstände beifügen

Hinweis: Die beschädigten Gegenständesind bis zum Abschluss der Regulierung durch die Gesellschaft aufzubewahren!

Kostenbelege der vom Schadenbetroffenen Sachen

Bitte Belege beifügen

4. Bei Leitungswasser- oder Rohrbruchschäden

Liegt ein Leitungswasser- oder Rohrbruchschaden vor?

Wo ist Wasser ausgetreten?

Bei sonstiger Austrittsstelle bitte beschreiben:

Wo befindet sich die Bruch- oder Froststelle?

  außerhalb des Gebäudes
  außerhalb des Grundstücks
  innerhalb des Gebäudes
  innerhalb des Grundstücks

Handelt es sich um einen Frostschaden?

Waren die Räume bei Schadeneintritt bewohnt und / oder beheizt?

Bei Sonstiges bitte genauer beschreiben:

5. Wenn der Schaden zu einer Hausratversicherung gemeldet wird und in der bewohnten Anlage Decken, Wände, Tapeten, Fußböden und dergleichen betroffen sind:

Besteht eine Gebäudeleitungswasserversicherung?

Bei welcher Versicherungsgesellschaft besteht die Gebäudeleitungswasserversicherung?

Wie lautet die Versicherungsscheinnummer?

Wer ist der Versicherungsnehmer?

6. Wenn der Schaden zu einer Glasversicherung gemeldet wird und vermietete Wohnungen betroffen sind:

Besteht eine Hausratversicherung?

Bei welcher Versicherungsgesellschaft besteht die Hausratversicherung?

Wer ist Inhaber der betroffenen Wohnung?

7. Bei Sturmschäden

Liegt ein Sturmschaden vor?

Welche Wetterlage herrschte am Schadentag?

Orkan
Schauer / Gewitter mit Böen bis nachfolgender Windstärke oder km/h

Windstärken bitte angeben:

Woraus schließen Sie, dass eindeutig Sturm die Entstehungsursache ist?

Sind derartige Schäden in der Nachbarschaft zur gleichen Zeit eingetreten?

Ja (bitte nachfolgend beschreiben)
Nein

Beschreibung für Schäden in der Nachbarschaft (grobe Beschreibung)

Welche provisorischen Schadenminderungsmaßnahmen wurden getroffen?

Ist Regen, Schnee oder Hagel durch nicht geschlossene Fenster oder andere nicht geschlossenen Öffnungen eingedrungen?

Ja
Nein

Wurden durch die unmittelbare Einwirkung des Sturmes an der Außenseite des Gebäudes bzw. auf dem Versicherungsgrundstück angebrachte Sachen zerstört oder beschädigt? (bitte beschreiben)

Kann der Eigentümer der vom Schaden betroffenen Sachen bei der Wiederbeschaffung / Reparatur Vorsteuer abziehen?

Beschreibung der beschädigten oder zerstörten Sachen:

Welches Gebäude wurde zerstört oder beschädigt?

Wer ist Eigentümer des Gebäudes oder der Wohnung, in dem der Schaden entstand? (Bitte Name und Anschrift angeben)

8. Bei Schäden an Antennenanlagen (Bitte fügen Sie den Anschaffungsbeleg der Schadenanzeige bei.)

Liegt ein Schaden an Antennenanlagen vor?

Um welche Art von Antenne handelt es sich?

Einzelantenne
Gemeinschaftsantenne

Wer hat die Antenne angeschafft?

  Gebäudeeigentümer
  Mieter
  Wohneigentümer

Wann wurde die Antenne angeschafft?

Wer hat die Antenne installiert?

  Gebäudeeigentümer
  Mieter
  Wohneigentümer
  Installationsfirma (bitte Anschrift angeben)

Name und Adresse der Installationsfirma

9. Bei Hausratschäden außerhalb der Wohnung

Befanden sich die Sachen vorübergehend oder ständig außerhalb der Wohnung?

Seit wann befanden sich die Sachen außerhalb der Wohnung?

Auswelchem Grund befanden sich die Sachen außerhalb der Wohnung?

Ich versichere, alle Fragen nach bestem Wissen wahrheitsgemäß und vollständig beantwortet zu haben. Bewusst unwahre oder unvollständige Angaben können auch dann zum Verlust des Versicherungsschutzes führen, wenn sie keinen Einfluss auf die Feststellung des Versicherungsfalls oder an die Feststellung bzw. den Umfang der Versicherungsleistung haben.

Für Unternehmer im Sinne des Umsatzsteuergesetzes (Mehrwertsteuer):

Kann der Eigentümer der vom Schaden betroffenen Sachen bei der Wiederbe-schaffung / Reparatur Vorsteuer abziehen?

Vielen Dank für Ihre Mithilfe.

Ort, Datum