2. Januar 2012 DAISS Versicherungsmakler GmbH Schadenanzeige Leitungswasser-Sturm Schadenanzeige Leitungswasser-Sturm 1. Angaben zu Ihrer Person / Firma Name (Herr / Frau / Firma) * Straße * PLZ * Ort * Branche Telefon Handy Fax E-Mail * Bankleitzahl Kontonummer Bank Versicherungsschein-Nr. * Versicherer 2. Angaben zum Schaden Geschätzte Schadenhöhe bis EUR 250,- bis EUR 500,- bis EUR 750,- bis EUR 1.000,- bis EUR 2.500,- bis EUR 5.000,- über EUR 5.000,- Schadentag * Uhrzeit * Schadenort * Schadenschilderung gfls. Zusatzblatt oder Dateien beifügen 3. Angaben zu betroffenen Gegenständen Verzeichnis der vom Schaden betroffenen Gegenstände (bitte Stückzahl, Gegenstand, Eigentümer, Anschaffungszeitpunkt, Anschaffungswert, Neuwert / Wiederbeschaffungswert und Reparatur bzw. Reinigungskosten angeben - ggfls Zusatzblatt beifügen) gfls. Liste bzw. Verzeichnis der vom Schaden betroffenen Gegenstände beifügen Hinweis: Die beschädigten Gegenständesind bis zum Abschluss der Regulierung durch die Gesellschaft aufzubewahren! Kostenbelege der vom Schadenbetroffenen Sachen liegen beiwerden nachgereicht Bitte Belege beifügen 4. Bei Leitungswasser- oder Rohrbruchschäden Liegt ein Leitungswasser- oder Rohrbruchschaden vor? JaNein Wo ist Wasser ausgetreten? Kaltwasserleitung Zentralheizung Warmwasserversorgung Abwasserleitung Sonstige Bei sonstiger Austrittsstelle bitte beschreiben: Wo befindet sich die Bruch- oder Froststelle? außerhalb des Gebäudes außerhalb des Grundstücks innerhalb des Gebäudes innerhalb des Grundstücks Handelt es sich um einen Frostschaden? JaNein Waren die Räume bei Schadeneintritt bewohnt und / oder beheizt? bewohnt nicht bewohnt beheizt nicht beheizt Sonstiges Bei Sonstiges bitte genauer beschreiben: 5. Wenn der Schaden zu einer Hausratversicherung gemeldet wird und in der bewohnten Anlage Decken, Wände, Tapeten, Fußböden und dergleichen betroffen sind: Besteht eine Gebäudeleitungswasserversicherung? JaNein Bei welcher Versicherungsgesellschaft besteht die Gebäudeleitungswasserversicherung? Wie lautet die Versicherungsscheinnummer? Wer ist der Versicherungsnehmer? 6. Wenn der Schaden zu einer Glasversicherung gemeldet wird und vermietete Wohnungen betroffen sind: Besteht eine Hausratversicherung? JaNein Bei welcher Versicherungsgesellschaft besteht die Hausratversicherung? Wer ist Inhaber der betroffenen Wohnung? 7. Bei Sturmschäden Liegt ein Sturmschaden vor? JaNein Welche Wetterlage herrschte am Schadentag? Orkan Schauer / Gewitter mit Böen bis nachfolgender Windstärke oder km/h Windstärken bitte angeben: Woraus schließen Sie, dass eindeutig Sturm die Entstehungsursache ist? Sind derartige Schäden in der Nachbarschaft zur gleichen Zeit eingetreten? Ja (bitte nachfolgend beschreiben) Nein Beschreibung für Schäden in der Nachbarschaft (grobe Beschreibung) Welche provisorischen Schadenminderungsmaßnahmen wurden getroffen? Ist Regen, Schnee oder Hagel durch nicht geschlossene Fenster oder andere nicht geschlossenen Öffnungen eingedrungen? Ja Nein Wurden durch die unmittelbare Einwirkung des Sturmes an der Außenseite des Gebäudes bzw. auf dem Versicherungsgrundstück angebrachte Sachen zerstört oder beschädigt? (bitte beschreiben) JaNein Kann der Eigentümer der vom Schaden betroffenen Sachen bei der Wiederbeschaffung / Reparatur Vorsteuer abziehen? JaNein Beschreibung der beschädigten oder zerstörten Sachen: Welches Gebäude wurde zerstört oder beschädigt? Wer ist Eigentümer des Gebäudes oder der Wohnung, in dem der Schaden entstand? (Bitte Name und Anschrift angeben) 8. Bei Schäden an Antennenanlagen (Bitte fügen Sie den Anschaffungsbeleg der Schadenanzeige bei.) Liegt ein Schaden an Antennenanlagen vor? JaNein Um welche Art von Antenne handelt es sich? Einzelantenne Gemeinschaftsantenne Wer hat die Antenne angeschafft? Gebäudeeigentümer Mieter Wohneigentümer Wann wurde die Antenne angeschafft? Wer hat die Antenne installiert? Gebäudeeigentümer Mieter Wohneigentümer Installationsfirma (bitte Anschrift angeben) Name und Adresse der Installationsfirma 9. Bei Hausratschäden außerhalb der Wohnung Befanden sich die Sachen vorübergehend oder ständig außerhalb der Wohnung? vorübergehendständig Seit wann befanden sich die Sachen außerhalb der Wohnung? Auswelchem Grund befanden sich die Sachen außerhalb der Wohnung? Ich versichere, alle Fragen nach bestem Wissen wahrheitsgemäß und vollständig beantwortet zu haben. Bewusst unwahre oder unvollständige Angaben können auch dann zum Verlust des Versicherungsschutzes führen, wenn sie keinen Einfluss auf die Feststellung des Versicherungsfalls oder an die Feststellung bzw. den Umfang der Versicherungsleistung haben. Für Unternehmer im Sinne des Umsatzsteuergesetzes (Mehrwertsteuer): Kann der Eigentümer der vom Schaden betroffenen Sachen bei der Wiederbe-schaffung / Reparatur Vorsteuer abziehen? JaNein Vielen Dank für Ihre Mithilfe. Ort, Datum