Schadenmeldung Haftpflicht – DAISS Versicherungsmakler GmbH

1. Angaben zu Ihrer Person / Firma

Name (Herr / Frau / Firma) *

Straße *

PLZ *

Ort *

Branche

Telefon

Handy

Fax

E-Mail *

Bankleitzahl

Kontonummer

Bank

Kontoinhaber

Versicherungsschein-Nr. *

Versicherer

2. Angaben zum Schaden

Schadentag *

Uhrzeit *

Schadenort *

Wer ist der Schadenverursacher?

  Versicherungsnehmer
  Betriebsangehöriger
  Familienangehöriger (falls Kind, bitte Alter angeben)

Bemerkungen oder Daten zum Schadenverursacher

Wann wurden Ansprüche erstmals erhoben?

Liegt ein mitwirkendes Verschulden des Geschädigten vor?

Ja
Nein

Halten Sie die Ansprüche dem Grunde und der Höhe nach für gerechtfertigt?

Ja
Nein

Schadenschilderung

gfls. Zusatzblatt oder Dateien beifügen

Gab es Zeugen?

Ja
Nein

Bitte tragen Sie Name und Anschrift des/der Zeugen ein:

3. Bei Sachschäden

Sind Sachschäden aufgetreten?

Welche Sache wurde beschädigt?

gfls. Liste bzw. Verzeichnis der vom Schaden betroffenen Gegenstände beifügen

Hinweis: Die beschädigten Gegenständesind bis zum Abschluss der Regulierung durch die Gesellschaft aufzubewahren!

Welche Art der Beschädigung liegt vor?

Kostenbelege der vom Schadenbetroffenen Sachen

Bitte Belege beifügen

Die voraussichtliche Schadenhöhe beträgt:

Ist eine Reparatur möglich?

Ja
Nein

Wurde mit der beschädigten Sache eine berufliche Tätigkeit ausgeübt?

Ja
Nein

War die beschädigte Sache vom Versicherungsnehmer, Familien- oder Betriebsangehörigen?

  gemietet
  gepachtet
  geliehen
  in Verwahrung genommen

Wurde die beschädigte Sache vom Versicherungsnehmer hergestellt?

4. Bei Personenschäden

Sind Personenschäden aufgetreten?

Vor- und Nachname der verletzten Person

Telefon

E-Mail

Art der Verletzung

Behandelnder Arzt

Krankenhaus

Die verletzte Person ist einverstanden, dass die behandelnden Ärzte Auskünfte und Gutachten der betreffenden Versicherungsgesellschaft erteilen?

5. Name und Anschrift des Anspruchstellers

Name

Vorname

Straße

PLZ

Ort

Telefon

Handy

Fax

E-Mail

Bankleitzahl

Kontonummer

Bank

Kontoinhaber

Ich versichere, alle Fragen nach bestem Wissen wahrheitsgemäß und vollständig beantwortet zu haben. Bewusst unwahre oder unvollständige Angaben können auch dann zum Verlust des Versicherungsschutzes führen, wenn sie keinen Einfluss auf die Feststellung des Versicherungsfalls oder an die Feststellung bzw. den Umfang der Versicherungsleistung haben.

Für Unternehmer im Sinne des Umsatzsteuergesetzes (Mehrwertsteuer):

Kann der Eigentümer der vom Schaden betroffenen Sachen bei der Wiederbe-schaffung / Reparatur Vorsteuer abziehen?

Vielen Dank für Ihre Mithilfe.

Ort, Datum