4. Januar 2012 DAISS Versicherungsmakler GmbH Schadenmeldung Haftpflicht Schadenmeldung Haftpflicht 1. Angaben zu Ihrer Person / Firma Name (Herr / Frau / Firma) * Straße * PLZ * Ort * Branche Telefon Handy Fax E-Mail * Bankleitzahl Kontonummer Bank Kontoinhaber Versicherungsschein-Nr. * Versicherer 2. Angaben zum Schaden Schadentag * Uhrzeit * Schadenort * Wer ist der Schadenverursacher? Versicherungsnehmer Betriebsangehöriger Familienangehöriger (falls Kind, bitte Alter angeben) Bemerkungen oder Daten zum Schadenverursacher Wann wurden Ansprüche erstmals erhoben? Liegt ein mitwirkendes Verschulden des Geschädigten vor? Ja Nein Halten Sie die Ansprüche dem Grunde und der Höhe nach für gerechtfertigt? Ja Nein Schadenschilderung gfls. Zusatzblatt oder Dateien beifügen Gab es Zeugen? Ja Nein Bitte tragen Sie Name und Anschrift des/der Zeugen ein: 3. Bei Sachschäden Sind Sachschäden aufgetreten? JaNein Welche Sache wurde beschädigt? gfls. Liste bzw. Verzeichnis der vom Schaden betroffenen Gegenstände beifügen Hinweis: Die beschädigten Gegenständesind bis zum Abschluss der Regulierung durch die Gesellschaft aufzubewahren! Welche Art der Beschädigung liegt vor? Kostenbelege der vom Schadenbetroffenen Sachen liegen beiwerden nachgereicht Bitte Belege beifügen Die voraussichtliche Schadenhöhe beträgt: Ist eine Reparatur möglich? Ja Nein Wurde mit der beschädigten Sache eine berufliche Tätigkeit ausgeübt? Ja Nein War die beschädigte Sache vom Versicherungsnehmer, Familien- oder Betriebsangehörigen? gemietet gepachtet geliehen in Verwahrung genommen Wurde die beschädigte Sache vom Versicherungsnehmer hergestellt? JaNein 4. Bei Personenschäden Sind Personenschäden aufgetreten? JaNein Vor- und Nachname der verletzten Person Telefon E-Mail Art der Verletzung Behandelnder Arzt Krankenhaus Die verletzte Person ist einverstanden, dass die behandelnden Ärzte Auskünfte und Gutachten der betreffenden Versicherungsgesellschaft erteilen? JaNein 5. Name und Anschrift des Anspruchstellers Name Vorname Straße PLZ Ort Telefon Handy Fax E-Mail Bankleitzahl Kontonummer Bank Kontoinhaber Ich versichere, alle Fragen nach bestem Wissen wahrheitsgemäß und vollständig beantwortet zu haben. Bewusst unwahre oder unvollständige Angaben können auch dann zum Verlust des Versicherungsschutzes führen, wenn sie keinen Einfluss auf die Feststellung des Versicherungsfalls oder an die Feststellung bzw. den Umfang der Versicherungsleistung haben. Für Unternehmer im Sinne des Umsatzsteuergesetzes (Mehrwertsteuer): Kann der Eigentümer der vom Schaden betroffenen Sachen bei der Wiederbe-schaffung / Reparatur Vorsteuer abziehen? JaNein Vielen Dank für Ihre Mithilfe. Ort, Datum
