16. Januar 2012 DAISS Versicherungsmakler GmbH Schadenanzeige Produktschaden Schadenmeldung Produktschaden 1. Angaben zu Ihrer Person / Firma Name (Herr / Frau / Firma) * Straße * PLZ * Ort * Branche Telefon Handy Fax E-Mail * Bankleitzahl Kontonummer Bank Kontoinhaber Versicherungsschein-Nr. * Versicherer 2. Angaben zum Schaden Wann traten die Schäden beim Anspruchsteller bzw. dessen Kunden ein? * Wann wurde der Schaden gemeldet? * gfls. Liste bzw. Verzeichnis der vom Schaden betroffenen Gegenstände beifügen Hinweis: Die beschädigten Gegenständesind bis zum Abschluss der Regulierung durch die Gesellschaft aufzubewahren! Welche Art der Beschädigung liegt vor? Kostenbelege der vom Schadenbetroffenen Sachen liegen beiwerden nachgereicht Bitte Belege beifügen 3. Angaben zum Geschädigten Name (Herr / Frau / Firma) Beruf / Branche Straße PLZ / Ort Telefon Handy Fax E-Mail Amtliches Kennzeichen Kann der Eigentümer der vom Schaden betroffenen Sachen bei der Wiederbeschaffung / Reparatur Vorsteuer abziehen? JaNein 4. Allgemeine Angaben Welche Lieferungen bzw. Leistungen hatten Sie zu erbringen? Wer war (wenn nicht Sie) Hersteller des gelieferten Produktes? (Anschrift) Welche Produkte wurden unter Verwendung Ihrer Lieferung hergestellt? Wann erfolgte Ihre Lieferung? (Datum) (Bitte Auftrag, Bestellung, Auftragsbestätigung, Lieferscheine, Rechnungen und Ihre allgemeinen Geschäftsbedingungen beifügen.) Anlagen Hatten Sie bestimmte Zusagen bezüglich Ihrer Lieferungen bzw. Leistungen gemacht? JaNein Welche Zusagen haben Sie gemacht? Wollen Sie sich auf die Haftungsbeschränkung Ihrer allgemeinen Geschäftsbedingungen berufen? JaNein Auf welche "Allgemeinen Geschäftsbedingungen" wollen Sie sich berufen? Welche Vorwürfe und Ansprüche werden im Einzelnen erhoben? Halten Sie diese Ansprüche für gerechtfertigt? JaNein Wie bzw. in welcher Höhe halten Sie die Vorwürfe für gerechtfertigt? Haben Sie oder ein Sachverständiger die Beanstandungen geprüft? JaNein Bitte fügen Sie den Prüfbericht bei Bei wem befindet sich noch Material aus Ihrer Lieferung? beim Anspruchsteller bei Kunden des Anspruchstellers bei Ihnen selbst bei Niemandem Sonstige (bitte beschreiben) Sind noch anderweitige Reklamationen aus Lieferungen Ihres gleichen Produktes bekannt? JaNein Bitte beschreiben Sie diese Reklamationen Hätte der Besteller bei branchenüblicher Eingangskontrolle die Mangelhaftigkeit der Lieferung erkennen und rügen müssen? JaNein Hat der Besteller gerügt? JaNein In welcher Form hat der Besteller gerügt? Wie hoch war das Entgelt für Ihre Lieferungen bzw. Leistungen? Ich versichere, alle Fragen nach bestem Wissen wahrheitsgemäß und vollständig beantwortet zu haben. Bewusst unwahre oder unvollständige Angaben können auch dann zum Verlust des Versicherungsschutzes führen, wenn sie keinen Einfluss auf die Feststellung des Versicherungsfalls oder an die Feststellung bzw. den Umfang der Versicherungsleistung haben. Für Unternehmer im Sinne des Umsatzsteuergesetzes (Mehrwertsteuer): Kann der Eigentümer der vom Schaden betroffenen Sachen bei der Wiederbeschaffung / Reparatur Vorsteuer abziehen? JaNein Vielen Dank für Ihre Mithilfe. Ort, Datum
