Schadenanzeige Produktschaden – DAISS Versicherungsmakler GmbH

Schadenmeldung Produktschaden

1. Angaben zu Ihrer Person / Firma
Name (Herr / Frau / Firma) *
Straße *
PLZ *
Ort *
Branche
Telefon
Handy
Fax
E-Mail *
Bankleitzahl
Kontonummer
Bank
Kontoinhaber
Versicherungsschein-Nr. *
Versicherer
2. Angaben zum Schaden
Wann traten die Schäden beim Anspruchsteller bzw. dessen Kunden ein? *
Wann wurde der Schaden gemeldet? *
gfls. Liste bzw. Verzeichnis der vom Schaden betroffenen Gegenstände beifügen
Hinweis: Die beschädigten Gegenständesind bis zum Abschluss der Regulierung durch die Gesellschaft aufzubewahren!
Welche Art der Beschädigung liegt vor?
Kostenbelege der vom Schadenbetroffenen Sachen
Bitte Belege beifügen
3. Angaben zum Geschädigten
Name (Herr / Frau / Firma)
Beruf / Branche
Straße
PLZ / Ort
Telefon
Handy
Fax
E-Mail
Amtliches Kennzeichen
Kann der Eigentümer der vom Schaden betroffenen Sachen bei der Wiederbeschaffung / Reparatur Vorsteuer abziehen?
4. Allgemeine Angaben
Welche Lieferungen bzw. Leistungen hatten Sie zu erbringen?
Wer war (wenn nicht Sie) Hersteller des gelieferten Produktes? (Anschrift)
Welche Produkte wurden unter Verwendung Ihrer Lieferung hergestellt?
Wann erfolgte Ihre Lieferung? (Datum) (Bitte Auftrag, Bestellung, Auftragsbestätigung, Lieferscheine, Rechnungen und Ihre allgemeinen Geschäftsbedingungen beifügen.)
Anlagen
Hatten Sie bestimmte Zusagen bezüglich Ihrer Lieferungen bzw. Leistungen gemacht?
Welche Zusagen haben Sie gemacht?
Wollen Sie sich auf die Haftungsbeschränkung Ihrer allgemeinen Geschäftsbedingungen berufen?
Auf welche "Allgemeinen Geschäftsbedingungen" wollen Sie sich berufen?
Welche Vorwürfe und Ansprüche werden im Einzelnen erhoben?
Halten Sie diese Ansprüche für gerechtfertigt?
Wie bzw. in welcher Höhe halten Sie die Vorwürfe für gerechtfertigt?
Haben Sie oder ein Sachverständiger die Beanstandungen geprüft?
Bitte fügen Sie den Prüfbericht bei

Bei wem befindet sich noch Material aus Ihrer Lieferung?

Sind noch anderweitige Reklamationen aus Lieferungen Ihres gleichen Produktes bekannt?
Bitte beschreiben Sie diese Reklamationen
Hätte der Besteller bei branchenüblicher Eingangskontrolle die Mangelhaftigkeit der Lieferung erkennen und rügen müssen?
Hat der Besteller gerügt?
In welcher Form hat der Besteller gerügt?
Wie hoch war das Entgelt für Ihre Lieferungen bzw. Leistungen?

Ich versichere, alle Fragen nach bestem Wissen wahrheitsgemäß und vollständig beantwortet zu haben. Bewusst unwahre oder unvollständige Angaben können auch dann zum Verlust des Versicherungsschutzes führen, wenn sie keinen Einfluss auf die Feststellung des Versicherungsfalls oder an die Feststellung bzw. den Umfang der Versicherungsleistung haben.

Für Unternehmer im Sinne des Umsatzsteuergesetzes (Mehrwertsteuer):
Kann der Eigentümer der vom Schaden betroffenen Sachen bei der Wiederbeschaffung / Reparatur Vorsteuer abziehen?
Vielen Dank für Ihre Mithilfe.
Ort, Datum