Schadenmeldung Vermögensschäden

1. Angaben zu Ihrer Person / Firma
Name (Herr / Frau / Firma) *
Straße *
PLZ *
Ort *
Branche
Telefon
Handy
Fax
E-Mail *
Bankleitzahl
Kontonummer
Bank
Kontoinhaber
Versicherungsschein-Nr. *
Versicherer
2. Angaben zum Schaden
Schadentag *
Zeitlicher Ablauf des Schadens *
Schadenort *
Schadenhöhe (auch vermutet)
Schadenverursacher (Beschreibung und Anschrift)
Wann wurden Ansprüche erstmals erhoben?
Liegt ein mitwirkendes Verschulden des Geschädigten vor?
Bitte beschreiben Sie dies genauer
Halten Sie diese Ansprüche für gerechtfertigt?
Wie bzw. in welcher Höhe halten Sie die Ansprüche für gerechtfertigt?
Schadenschilderung
gfls. Zusatzblatt oder Dateien beifügen
Gibt es Zeugen?
Bitte Name und Anschrift des/der Zeugen angeben

Welche vertraglichen Beziehungen gibt es zum Anspruchsteller / Geschädigten oder dem Dritten, über den die Ansprüche geltend gemacht werden? (Bitte Korrespondenz zu den vertraglichen Beziehungen beifügen)?

Dateien beifügen
Gibt es Protokolle, Gesprächsnotizen oder Bestätigungen zum behaupteten Schaden, der Lieferung und den Folgen? (bitte beifügen)
Dateien beifügen

Bitte fügen Sie folgende Unterlagen bei oder lassen Sie uns diese separat zukommen:

Anspruchstellerschreiben und Korrespondenz hierzu in Folge; Erklärung, ob und wie es zu den Abweichungen kam; Darlegung zur Ursache; Muster Soll / Ist

3. Angaben zum Vermittler / Ansprechpartner
Name (Herr / Frau / Firma)
Beruf / Branche
Straße
PLZ / Ort
Telefon
Handy
Fax
E-Mail
4. Name und Anschrift des Geschädigten / Anspruchstellers
Name (Herr / Frau / Firma)
Beruf / Branche
Straße
PLZ / Ort
Telefon
Handy
Fax
E-Mail
5. Name und Anschrift Rechtsanwalt des Geschädigten / Anspruchstellers
Name (Herr / Frau / Firma)
Beruf / Branche
Straße
PLZ / Ort
Telefon
Handy
Fax
E-Mail

Ich versichere, alle Fragen nach bestem Wissen wahrheitsgemäß und vollständig beantwortet zu haben. Bewusst unwahre oder unvollständige Angaben können auch dann zum Verlust des Versicherungsschutzes führen, wenn sie keinen Einfluss auf die Feststellung des Versicherungsfalls oder an die Feststellung bzw. den Umfang der Versicherungsleistung haben.

Vielen Dank für Ihre Mithilfe.
Ort, Datum