17. Januar 2012 DAISS Versicherungsmakler GmbH Schadenmeldung Vermögensschäden Schadenmeldung Vermögensschäden 1. Angaben zu Ihrer Person / Firma Name (Herr / Frau / Firma) * Straße * PLZ * Ort * Branche Telefon Handy Fax E-Mail * Bankleitzahl Kontonummer Bank Kontoinhaber Versicherungsschein-Nr. * Versicherer 2. Angaben zum Schaden Schadentag * Zeitlicher Ablauf des Schadens * Schadenort * Schadenhöhe (auch vermutet) Schadenverursacher (Beschreibung und Anschrift) Wann wurden Ansprüche erstmals erhoben? Liegt ein mitwirkendes Verschulden des Geschädigten vor? JaNein Bitte beschreiben Sie dies genauer Halten Sie diese Ansprüche für gerechtfertigt? JaNein Wie bzw. in welcher Höhe halten Sie die Ansprüche für gerechtfertigt? Schadenschilderung gfls. Zusatzblatt oder Dateien beifügen Gibt es Zeugen? JaNein Bitte Name und Anschrift des/der Zeugen angeben Welche vertraglichen Beziehungen gibt es zum Anspruchsteller / Geschädigten oder dem Dritten, über den die Ansprüche geltend gemacht werden? (Bitte Korrespondenz zu den vertraglichen Beziehungen beifügen)? Dateien beifügen Gibt es Protokolle, Gesprächsnotizen oder Bestätigungen zum behaupteten Schaden, der Lieferung und den Folgen? (bitte beifügen) JaNein Dateien beifügen Bitte fügen Sie folgende Unterlagen bei oder lassen Sie uns diese separat zukommen: Anspruchstellerschreiben und Korrespondenz hierzu in Folge; Erklärung, ob und wie es zu den Abweichungen kam; Darlegung zur Ursache; Muster Soll / Ist 3. Angaben zum Vermittler / Ansprechpartner Name (Herr / Frau / Firma) Beruf / Branche Straße PLZ / Ort Telefon Handy Fax E-Mail 4. Name und Anschrift des Geschädigten / Anspruchstellers Name (Herr / Frau / Firma) Beruf / Branche Straße PLZ / Ort Telefon Handy Fax E-Mail 5. Name und Anschrift Rechtsanwalt des Geschädigten / Anspruchstellers Name (Herr / Frau / Firma) Beruf / Branche Straße PLZ / Ort Telefon Handy Fax E-Mail Ich versichere, alle Fragen nach bestem Wissen wahrheitsgemäß und vollständig beantwortet zu haben. Bewusst unwahre oder unvollständige Angaben können auch dann zum Verlust des Versicherungsschutzes führen, wenn sie keinen Einfluss auf die Feststellung des Versicherungsfalls oder an die Feststellung bzw. den Umfang der Versicherungsleistung haben. Vielen Dank für Ihre Mithilfe. Ort, Datum
